Fragebogen für die Bestellung der individuellen Vitalstoffrezeptur

 

1. Allgemeine Fragen

Anrede Name Telefon Vorname E-Mail Straße, Nr.  Beruf PLZ, Ort   Geb.-Dat. Land Geschlecht  weiblich   männlich

Größe (in cm) Gewicht (in kg) Triglyceride  (in mmol/l)  zu hoch normal unbekannt Fettanteil (in %) zu hoch normal unbekannt Homocystein (in µmol) zu hoch normal unbekannt Blutdruck (syst./diast.) zu hoch normal zu niedrig unbekannt Harnsäure  (in µmol/l)  zu hoch normal unbekannt Gesamt- Cholesterin (in mmol/l) hoch normal unbekannt HDL- Cholesterin (in mmol/l) normal niedrig unbekannt Blutzucker (in mmol/l) zu hoch normal zu niedrig unbekannt

Ich möchte gerne  Kilo wiegen.

Welche Sportart(en) betreiben Sie?

Sie betreiben keinen oder kaum Sport? Sie betreiben bis zu dreimal wöchentlich Sport bei einer wesentlich erhöhten Pulsfrequenz? Sie betreiben regelmäßig Ausdauersport (mindestens drei Stunden pro Woche)? Sie betreiben Leistungssport?

Zusätzlich: Ist Ihre Arbeit körperlich sehr anstrengend? ja  nein  Erinnern Sie sich meistens an Ihre Träume? ja  nein  Haben Sie weisse Flecken an den Fingernägeln? ja  nein  Haben Sie ein gutes (akustisches) Namensgedächtnis? ja  nein

Nur von weiblichen Personen auszufüllen:

Sind Sie schwanger? ja  nein Stillen Sie? ja  nein Nehmen Sie die Pille? ja  nein Menstruationsbeschwerden? ja  nein Wechseljahresbeschwerden? ja  nein Menopause? ja  nein

2. Ernährungsgewohnheiten

Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich Frische Salate (Rohkost) Obst, frische Obstsäfte Gemüse, frische Gemüsesäfte Vollkornprodukte Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse Fritiertes, Paniertes Wurst, Geräuchertes Fleisch, Geflügel Fisch Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige Limonaden Alkoholische Getränke (Bier, Wein)

3. Stress

nie selten häufig immer Sind Sie beruflich starken psychischen Belastungen ausgesetzt? Sind Sie privat starken psychischen  Belastungen ausgesetzt? Fühlen Sie sich überfordert? Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie ändern möchten, aber nicht können? Können Sie sich entspannen? Können Sie gut schlafen? Sind Sie mit sich und Ihrem Umfeld zufrieden?

4. Umweltbelastungen

ja nein Sind Sie am Wohnort starken Auto- und/oder Industrieabgasen ausgesetzt? Sind Sie am Arbeitsplatz starken Auto- und /oder Industrieabgasen ausgesetzt? Üben Sie eine Tätigkeit mit grösserer Schadstoffbelastung (Insektizide, Pestizide, Herbizide, Schwermetalle, Säuredämpfe) aus? Arbeiten Sie mit Desinfektions- Reinigungs- oder Lösungsmitteln (Farben, Lacke, Parfums)? Arbeiten Sie häufig am Computer?   Std. / Tag Benutzen Sie ein Handy? Min. / Tag Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen?   Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt   (Sonne, Solarium)? Wird in Ihrem Umfeld geraucht? Rauchen Sie selbst? Zigaretten / Tag

5. Krankheiten, Beschwerden

ja nein Nehmen Sie zur Zeit vom Arzt verordnete Arzneimittel? Welche? (links eintragen) Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunosuppressive...)?

nie selten häufig immer Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? Leiden Sie unter Depressionen? Leiden Sie unter Infekten? Leiden Sie unter Verstopfung? Leiden Sie an Durchfall? Leiden Sie unter Blähungen (Völlegefühl)? Leiden Sie unter Appetitlosigkeit? Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe?

Leiden Sie unter...

Akne-, Haut-, Haar-, Nagelproblemen? Heuschnupfen, allergischen Reaktionen? Alkoholproblemen oder anderen  Leberbelastungen? (Hepatitis) Krebs, Krebsnachsorge? Herz-Kreislauf-Problemen? Multipler Sklerose, Alzheimer, Parkinson? Arthrose oder entzündlichen  Gelenkerkrankungen? Neurodermitis? Bluthochdruck? Osteoporose? Diabetes Typ I? Potenzproblemen?  Diabetes Typ II? Prostataprobleme? Fettstoffwechselstörungen? Psoriasis? Gicht? Rheumatischem Formenkreis, entzündl. Erkrankungen? Herpes, Pilzen, Mykose? Schwermetallintoxikation?

Unter welchen anderen, oben nicht angeführten Krankheiten leiden Sie?